Prismateam aan de slag:
Brug tussen incidentanalyse en kwaliteitsverbetering
Triade Vitree heeft een prismateam. Dit team bestaat uit 11 medewerkers van verschillende afdelingen die opgeleid zijn in de prisma light methode. Het prismateam wordt ingezet als er nader onderzoek nodig is bij een ernstig incident of veel voorkomende incidenten op één locatie.
Oorzaakanalyse uitvoeren
Het doel van een prismaonderzoek is om vanuit meerdere invalshoeken een grondige oorzaakanalyse uit te voeren. Door oorzaken weg te nemen, voorkomen wij mogelijke herhalingen van incidenten. De inzet van het prismateam kan gevraagd worden door de incidentencommissie, directeuren, managers van regio’s of afdelingen, of teams zelf. Bij inspectiemeldingen wordt er, in principe, altijd een onderzoek gedaan.
De rapportage van het onderzoek wordt na ieder onderzoek gedeeld met de opdrachtgever (meestal is dit de manager). In overleg wordt een verbeterplan opgesteld. De verbeterpunten worden toegevoegd aan het verbeterregister van Triade Vitree.
Indien er sprake is van een inspectiemelding, wordt de rapportage van het onderzoek gestuurd naar de inspectie. De inspectie beoordeelt de rapportage, vraagt soms nog verdieping en sluit vervolgens de inspectiemelding af.
Er is in 2023 veel verloop geweest in het prismateam. We hebben afscheid genomen van 4 ervaren prismateamleden, maar gelukkig kunnen we melden dat er ook weer 4 nieuwe leden geworven zijn. Zij hebben de prisma light training inmiddels afgerond en worden verder ingewerkt.
Prismaonderzoeken
In 2023 hebben er 7 prismaonderzoeken plaatsgevonden binnen de divisie Volwassenen:
- 4 onderzoeken n.a.v. een ernstig incident dat gemeld is bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ);
- 1 onderzoek n.a.v. een ernstig incident dat gemeld is bij de arbeidsinspectie;
- 2 interne onderzoeken.
De onderzoeksvragen van de onderzoeken hadden betrekking op de volgende onderwerpen:
- ondeugdelijk materiaal;
- hoge bloedsuikerwaardes;
- bijtincident;
- valincident;
- agressie;
- oorzaak wonden bij cliënt;
- grensoverschrijdend gedrag cliënt-cliënt.
Verbeterpunten n.a.v. de onderzoeken
De afgelopen jaar is een aantal bevindingen vaker voorgekomen, namelijk:
- er is onvoldoende kennis van protocollen en werkinstructies zoals vermeld in het DMS;
- de jaaragenda kwaliteit wordt niet periodiek besproken in de teams;
- dossiers zijn onvoldoende op orde;
- kennis over cliënten is onvoldoende;
- de inrichting van het gebouw past onvoldoende bij het product;
- het proces onderhoud materiaal verloopt onvoldoende cyclisch.
Naar aanleiding van deze bevindingen zijn verbeterpunten geformuleerd.
Reactie inspectie op rapporten
In 2023 zijn 4 van de 5 inspectiemeldingen afgerond. Bij één melding wachten we nog op een reactie van de inspectie.
Werkdruk prismateam
In de tweede helft van 2023 is de werkdruk van prismateamleden hoog geweest. Dit kwam doordat alle onderzoeken rond de zomer en na de zomer gestart zijn. Daarnaast hebben ervaren prismateamleden afscheid genomen in de zomer en konden nieuwe leden nog niet ingezet worden omdat zij de training prisma light nog niet gevolgd hadden.